案例 01

请教各位老师，这名年轻患者长期口服糖皮质类药物，可以诊断继发性骨质疏松吗？

应该是“GIOP，糖皮质激素性骨质疏松症“，不过这是个男性，才28岁，还应该排除内分泌问题。如性激素6项等

案例 02

想请问下各位老师，这位病人，FRAX结算结果显示严重骨质疏松，下面的髋部骨折0.7，指的是0.7%么？像这样的病人是否需要药物治疗？

这个病人女性，46岁，未绝经，是因colles骨折来的，我给她手法复位1月后出现急性骨萎缩，查骨密度出来诊断骨质疏松

药物治疗的话用什么药比较合适？

双磷酸盐我看了下国内17年的骨质疏松指南没什么可选择的

您的脊柱摆位和髋部摆位有瑕疵，能否直接调整后再测定骨密度一次看看结果

老师您的意思是这张片子拍的有问题是不？那我过两天去趟影像科自己给她做下

股骨纵轴和脊柱纵轴都需要平行于检测床中轴线，比较容易得到不受干扰的结果，以利于一二三十年长度的数据比较

老师您的意思是这个片子影响数据，可能不准确是吧？我们医院骨质疏松这块不重视，都是规培生做的。我自己去给她做好了，这位阿姐很信任我经常来找，不给她弄好心里不踏实

（髋部骨折0.7）指的是十年内髋部脆性骨折可能性不到1%-可以不用药物治疗。

维生素D和钙片还是需要的。

那我不让她吃药了，本来已经固力康吃了三个月了

建议查骨代谢指标，寻找骨质疏松继发因素

我让她查了很多，都是正常的，甲状旁腺素没查，这次给她查掉

老师您看其它指标还需要查什么？

已经诊断骨质疏松就不适合FRAX，同意施老师建议，查骨代谢

刘老师您看下检查单，这样的情况还需要查哪些东西么？

建议查25羟维生素D水平以及其他继发性骨质疏松原因

这个人可以诊断骨质疏松？

有过脆性骨折了，当时滑了一下就摔倒了，然后Z值也低于正常

按照ISCD的标准，从骨密度报告和绝经情况来说，无法给出原发骨松的诊断。

但骨质疏松症是个临床诊断。

还有患者：一是要排除继发骨松因素，

二是不能排除特发性骨质疏松（不属于老年骨松和绝经后骨松的原发骨松），这种情况ISCD诊断标准有其局限性

案例 03

请教各位老师，图中的情况需要删除椎体吗，删除哪节

4删

老师，请问3不需要删除吗，23相差也达到了1

不用删，保留1.2.3

是因为差值在1以上删除不包括1吗

对

谢谢老师，删除椎体的情况真的是各种各样，太复杂了

确实是，每个都要具体情况具体分析

案例 04

这是一位30岁女性，12岁左右时因肾病服用了2年的“雷公藤”，15岁左右来月经，不规律，诊断为“卵巢早衰”，后长期服用“芬吗通片”，规律服用，月经正常。1年前真的为骨质疏松，给予钙片和维生素d基础治疗。2月前开始予“福善美片”抗骨质疏松治疗，自行停药1月。

提问：患者后续骨质疏松治疗的方案如何制定？是否可选择唑来膦酸盐针？

肾功能不全是唑来磷酸的禁忌症

三十岁的治疗要慎重，成骨和破骨指标要密切随访。

老师，患者肝肾功能都是正常的。

患者可以用唑来膦酸盐针的，是吗？

那么骨标具体要怎么监测？有范围的吗？

各家医院不完全一样。附二的骨代谢指标包括四项：PINP. B-CTX. 骨钙素N端片断，25羟维生素D。

骨质疏松治疗前必须把维生素D水平补上去，疗效才会好。每天5000单位，连续3个月。

好的，谢谢老师。

是否需要等待维d补上去了，再抗骨质疏松治疗呢？

在十几年前的临观是要求先补充维生素D和钙剂后才能入组。

我觉得先可以补充维生素D至少一个月后，开始抗骨质疏松治疗。 维生素D治疗3个月后复查，如果未达到，继续补充。 冬天了，补起来的效果没有那么快。

30岁女性妇产科就这么放弃了？腰椎骨密度？检查的项目不全

她吃着芬吗通呢。MHT

腰椎骨密度明天会拍的。

维d的补充模板是达到到参考值的正常范围就可以了吗？

我一般随访这些指标

好的，这几项指标我们医院也都有查

30岁卵巢早衰女性，骨质疏松，雌激素的补充除了芬吗通1# qd，需要再增加雌激素的剂量吗？

随访的过程中，除了施老师您的上述指标，是否要增加乳腺及妇科b超？

是啊，既然hrt，抗骨松不需要那么积极，仔细查原因，维生素D先纠正

1，生活习惯；2，饮食；3，锻炼；4，营养补充剂；5，对症药物和辅助药物。

好的，我知道了。因为是初次来内分泌科就诊，暂时还没开始给予抗骨质疏松治疗，现在听了各位专家老师们的耐心解答，我心中有数了。

谢谢各位老师们

只要没有给抗骨松药物，还有机会评估，她没有骨折史，不是高骨折风险人群，BMI，峰值骨量，骨转换状态等一定有继发的因素

老师，之前吃了一个月左右的福善美，现在已停药1月左右，会影响这些指标的评估吗？

ctx肯定低了

建议停药多久后复查，会有一个比较标准的结果呢？

骨代谢指标自身评估才有意义。个体差异很大。所以给药前一定要评估骨代谢。

请教一下老师，如果这个病人雌激素水平正常了，但是替代的会生育吗？

她的AMH已经很低了。无法生育了。看了雌激素水平，测不到了！她补充雌激素了吗？

需要增加妇科相关检查，我这个图是60岁以上老人的基础检查

她就是补充芬吗通，只要规律吃着，月经周期就能正常。

激素替代是否有效需要看血雌二醇的指标。

最近1月她也是自行停了芬吗通。

假设mht情况下雌激素水平升高，育龄期女性的生育问题。

老师，患者这张化验单是2020年4月，那个时段她都是规律服用芬吗通片。

AMH代表卵泡储备。这个病人已经小于0.01了。所以没有卵泡了，就无生育能力了。她可能一直都没有好好服药

只要规律服用，雌二醇水平一定不会这么低的是吗？

每天5000单位，连续3个月。维生素d滴剂1# 400u，该患者每天服用12.5片？

有一粒5000单位的

老师，这么大的剂量要注意哪些呢？会不会维生素D中毒，我们如果没有这种剂量的，用维生素D滴剂替代吗12.5片这样吗？

或者肌肉注射维生素D2，每周一次 ，一次20-40万单位。连续5次。我用过十余年了。对于低于30纳克的患者很安全。治疗后无一例25OHD超过40的。儿科医生经常给维生素D缺乏的孩子注射20万单位，无一例中毒。

谢谢老师，那三个月后剂量怎么维持呢，那这个病人就是先补充维生素D和钙，应该不用抗骨质疏松治疗了吧

达到30ng后每日补充800iu。我现在每日补充1000单位刚好维持在30ng

案例 05

各位老师专家们，为什么人种不一样，算出来的T值还是一样的呢？

T值和医院测出来的也相差很大，是我哪里弄错了吗？

FRAX的T值是填上去的。不是测或算出来的

网页上没地方填

你自己机器上有的。性别，年龄，危险因素，骨密度都是自己填。

可是这个网页T值是根据机器型号和骨密度算出来，不是自己填的

那就不对。不要用这个网页。你测量的是对的。你们医院是HOLOGIC设备吗？

是的。我们想算10年骨折风险

问工程师，HOLOGIC设备自带FRAX，不要上网。

10年骨折风险会打印到影像报告上的。

好的，谢谢

不是这个。有一个很标准的Frax报告。

案例 06

腰1、2骨密度和腰3、4骨密度之间相差超过一个标准差

去除3、4，后面这个WHO说明是错误的，请工程师帮助删除

这个对的

老师，能再讲一下这种情况下去除感兴趣区的原则吗？

相邻椎体超过1SD的应该去除较高的椎体后分析骨密度。

案例 07

请教下老师，该病人74岁，女性，有风湿病，需长期使用激素，未发现其他病。如不考虑经济，该病人 是建议使用二磷酸盐呢还是用促骨形成的药？既往未使用过抗骨松药

这是一个低转换的老年性骨质疏松症，我认为应该给予促进骨形成的药物。

那如果病人觉得促骨形成药贵，还是想用二磷酸盐类药，用比不用还是要好吗？

没有其他禁忌也可以用

低骨转化型的，继续用抗骨吸收药，用了不会更差吧？

这个人CTX并不低，如果低双膦也能提高骨密度，当然如果先用促骨序贯骨吸收效果更好

同意费老师意见。成骨指标弱。如果能促成骨最好。

二个指标怎么没有同步？了解一下患者抽血时间是否空腹

案例 08

请教一下各位老师，有的病人之前评价腰椎和髋关节是骨质疏松，后来复查的时候腰椎做了内固定术无法评价，改做髋关节和左前臂结果是骨量减少而已，这种情况要如何评价？

骨质疏松症诊断一旦成立。就不再改了。就像糖尿病一样。之后复查骨密度是比较BMD，判断骨丢失情况

还有，老师您说以后复查BMD的数值，是比较哪些部位的BMD？毕竟腰椎做了内固定后BMD也高了，如何比较？

髋部的：FN（股骨颈），TOTAL（全髋）；前臂：桡骨1/3。不做腰椎了

就是结论不管髋部和前臂数值如何，都下骨质疏松诊断？还有一个是这样子的报告要怎么写？有没有个模板参考一下

对的。这次报告注明：随访（复查），最好不报告T值

报告模板请参考“骨健康评价”公众号的相关内容——“相关资料-专家共识（《专家共识-DXA报告规范化书写》）

案例 09

这几个腰椎的T值，相差这么大，怎么选择？去除哪一个？

这个只能看L1了，但是不能用于诊断了。需要测髋部和前臂来诊断了。

案例 10

骨密度诊断不可以分部位给出诊断结果。

维生素D缺乏伴甲旁亢

病人一月前曾因双手疼痛，口服诊所给配的白色药片，口服一周后停药

这是个低骨量患者。应马上补充维生素D，剂量要足够大。D3，至少2000单位每天持续3个月；D2，5000单位每天，持续三个月

皮质醇结果尚未出来，维生素D昨日已开始口服

剂量够大吗？我的经验补充维生素D后症状也会明显改善

甲状旁腺激素水平稍偏高，是不是因为25羟维生素D低，继发性的？

是的。如果没有高剂量口服维生素D，也可以肌肉注射维生素D2 40万单位。

不好意思，我们医院没有维生素D，只有骨化三醇，昨天补的骨化三醇

你们医院有儿科吗？

有的

儿科有针剂，治疗佝偻病-儿童维生素D缺乏。儿童打20万单位，成人可以打40万单位。我的病人，每周肌肉注射40万单位一次，注射五次，可以达到30ng/ml。供您参考